מחלת טרשתית בעורקי ברגליים: בדיקות לאבחון והערכה

הערכת גישות אבחון מחלת טרשתית ברגליים

התהליך הרפואי שמטרתו לקבוע אם החולה סובל ממחלת טרשתית בעורקי הרגליים מורכב מכמה שלבים ובדיקות:

שיחה עם רופא מומחה ובדיקה גופנית – זה כנראה המרכיב החשוב ביותר באבחנה של טרשת עורקי רגליים. במהלך השיחה מתרשם הרופא מתלונות החולה, מקיום גורמי סיכון לטרשת עורקים, מסוג ואופי כאבי הרגליים, ממהלך וממשך הכאבים וכן מקיום סימנים המחשידים לטרשת עורקים מפושטת בגוף – כולל עורקי הלב עורקי הכליות ועורקי הצוואר. בהמשך תתבצע בדיקה גופנית שעיקרה מדידת לחצי דם והערכת דופק הלב, בדיקת דופק במספר נקודות מפתח לאורך עורקי הרגל והערכה לגבי פצעים או איסכמיה ברגליים.

בדיקות דם – אינן ספציפיות לטרשת עורקית אך חשובות לאבחן שינויים סמויים בתפקודי הכליות וכן בדיקה מדויקת של פרופיל שומני הדם. בנוסף יש להתרשם מקיום סכרת או מצב טרום סכרתי.

ABI ודופלקס אולטרסונוגרפי – בדיקות המבוצעות במכוני כלי דם להערכה עורקית. ABI מתייחסת למדידת לחצי דם בעורקי הרגליים והשוואתם ללחצי הדם בעורקי הידיים. באופן נורמלי לא אמור להיות הבדל בין ערכי לחצי הדם הנ”ל. מצב בו היחס בין לחצי הדם ברגליים ללחצי הדם בידיים קטן מ 1 : כלומר ABI (Ankle Brachial Index) קטן 1, אינו תקין ומחשיד לקיום ירידה בזרימת הדם בעורקי הרגליים. בדיקת ABI מבוצעת במנוחה ומיד לאחר מאמץ על מנת לחשוף הצרויות סמויות. בדיקת ה ABI פשוטה ויעילה ומוסרת אינפורמציה רבה אך כמובן אינה מדויקת וחד משמעית, לעיתים “מפספסת” הצרויות מסוימות ובעיקר – אינה מכוונת ואינה ממקמת היכן בדיוק נמצאת ההיצרות העורקית, עד כמה היא קשה והאם ניתן לטפל בה….

בדופלקס אולטרסונוגרפי משתמשים כדי להעריך ביתר דיוק את מצב כלי הדם של החולה. לסריקה באמצעות דופלקס היתרון שהיא אינה פולשנית ואינה דורשת שימוש בחומר ניגוד, או הקרנת רנטגן. הבדיקה מוסרת אינפורמציה לגבי גמישות העורק הנבדק ואופי זרימת הדם בו. הבדיקה יעילה יותר מ ABI  ומדויקת יותר ולעיתים מאפשר הערכה גסה של מיקום ההיצרות ואינדיקציה לגבי חומרתה. החיסרון בבדיקה  שהיא תלויה במיומנותו של הטכנאי המבצע והרופא המפענח וכמובן אינה חד משמעית לגמי מיקום וחומרת ההצרות.

בדיקת רופא ובדיקות ABI + דופלקס הינן הבסיס בהערכת קיום טרשת עורקי רגליים.

הבדיקות הבאות הן בדיקות הדמיה אנטומיות, מורכבות יותר, הנותנות מידע חשוב ומדויק לגבי ההצרויות והחסימות בעורקי הרגליים. הבדיקות מורכבות יותר, יקרות ובעלות פוטנציאל סיבוכים ולכן מבוצעות על פי הצורך, לאחר הערכת הרופא המטפל ובעיקר כחלק משקילה של טיפול בעורק הרגליים – טיפול אנדווסקולרי בצינתור או טיפול ניתוחי.

בדיקות הדמיה של כלי הדם:

אנגיוגרפיה באמצעות טומוגרפיה ממוחשבת, “סיטי אנגיו של עורקי רגלים” Computed Tomography Angiography (CTA)

מדובר בבדיקת סיטי CT של הרגליים יחד עם הזרקה לווריד של חומר ניגוד, על בסיס יוד (חומר ניגוד הזהה למוזרק בזמן צינתור) . בדיקה זו נמצאת בשימוש רב לצורך הדמיה מדויקת של מידת ומיקום החסימות/הצרויות בעורקי הרגליים. כאשר הבדיקה מבוצעת ומפוענחת כהלכה ניתן לקבל תמונה תלת ממדית המגלמת בתוכה אינפורמציה רבה לגבי אופי מיקום וחומרת ההצרויות בעורקי הרגליים. תמונת מבדיקת הסיטי מאפשרות החלטה ותכנון אפשרויות הטיפול בהצרויות והערכה לגבי התאמה לטיפול בצינתור או על ידי ניתוח מעקף.

אולם, לבדיקת הסיטי אנגיו מספר חסרונות:  קיים צורך בשימוש בחומר ניגוד וכמות גדולה יחסית. לחומר ניגוד זה מספר תופעות לואי ובעיקרן סכנה להחמרה בתפקודי הכליות, בעיקר לחולים עם אי ספיקת כליות וכן פוטנציאל לרגישות (אלרגיה) ליוד. חומר הניגוד זהה לזה המוזרק בזמן צינתור עורקי הרגליים אולם בזמן הסיטי בדרך כלל מוזרקת כמות גדולה יותר של החומר וניתנת מנה אחת קבוע של חומר ללא אפשרות שליטה והתאמה של הכמות המוזרקת לחולה הספציפי, כפי שניתן לעשות בצינתור. בנוסף – בדיקת ה סיטי כרוכה בכמות קרינה מייננת גבוהה יחסית. כמו כן התמונה המתקבלת אינה תמיד חד משמעית, כתלות במידת הקלציפיקציה – ההסתיידות של ההצרות וכן משיקולים טכניים שונים.

הדמיה על ידי MR – MRA – Magnetic Resonance Angiography

בדיקת הדמיה לא פולשנית הנותנת  תמונות דומות לבדיקת CT עורקי הרגליים. היתרון הגדול שאין צורך הזרקת חומר ניגוד על בסיס יוד וכן אין חשיפה לקרינה מייננת. החיסרון נובע מעלות גבוהה של הבדיקה ומזמינות נמוכה. יש לזכור כי הפענוח והביצוע של הבדיקה מורכב יותר מאשר בדיקת ה CT .

צינתור – אנגיוגרפיה של עורקי רגליים

אנגיוגרפיה היא עדין הבדיקה המדויקת ביותר להדמיה של כלי הדם ואבחון של מחלת עורקים טרשתית . הבדיקה היא פולשנית ומבוצעת רק לאחר שיחה ובדיקה של רופא מומחה, ולקראת אפשרות של התערבות טיפולית. בצינתור מתבצעת דקירה של עורק, תחת הרדמה מקומית בלבד, הכנסת צנתר והזרקה של חומר ניגוד על בסיס יוד לצורך הדמיה של עורקי הרגליים. העיקרון של צינתור עורקי זהה בין ומדובר בצינתור עורקי רגליים,  עורקי המוח (קרוטיד) או צינתור עורקי לב (עורקים קורונריים-כליליים). (ראה פירוט לגבי צינתור עורקי לב במדור הרלוונטי.)

צינתור עורקי הרגליים הינה פעולה אבחונית , שמטרה השגת הבנה מדויקת של מיקום ההצרויות בעורקי הרגליים וחומרתם. אחר קבלת תמונה ברורה של היקף ההצרויות והחסימות הרלוונטיות ניתן לקבל החלטה לגבי דרכי טיפול אפשריות, האם ניתן לבצע פעולה טיפולית אנדווסקולרית (פתיחה עם בלון או סטנט) , הערכה של סיכוי ההצלחה של פעולה כזו או האם הגישה המועדפת דורשת ניתוח מעקף כירורגי. את הצינתור האבחוני ניתן לעיתים לבצע בגישה מכף היד, בדומה לצינתור עורקי הלב, פעולה זו נוחה מאוד למטופל, ומאפשרת שחרור הביתה תוך מספר שעות. במקרים מסוימים, התחשב בחולה ותלונותיו ולאור תופעת הטרשת העורקית המפושטת – ניתן לשלב צינתור עורקי לב וצינתור עורקי רגליים אבחוני באותה פעולה, דרך אותה גישה מכף היד.

במהלך הצינתור האבחוני ניתן לשלוט על כמות חומר הניגוד והקרינה שבה נעשה שימוש, על סמך התמונות המתקבלות תוך כדי הפעולה.

בשלב הבא, לאחר הצינתור האבחוני ניתן לעיתים להתקדם לצינחור טיפולי – לאחר דיון עם החולה לגבי תלונותיו הנובעות מהחסימות בעורקי הרגליים ובהתייחס לממצאי הצינתור האבחוני, תוך התחשבות במורכבות ההצרויות/חסימות ובשקלול הסיכון מול התועלת האפשרית בניסיון הרחבה על ידי בלון או סטנט.

לצינתור כמובן סיבוכים וסיכונים, בהיותה פעולה פולשנית וכן לאור הצורך בהזרקת חומר ניגוד ובשימוש בקרינה (בדומה ל CT המתואר למעלה). למרות הסיבוכים הפוטנציאלים הכרוכים בדקירה של עורק והחדרת הצנתרים – לאור התקדמות הטכנולוגיות והניסיון המצטבר, אחוז הסיבוכים המשמעותיים – הולך ויורד בהתמדה ולרוב עומד על חלקי אחוזים בודדים (בתלות כמובן במצב החולה ומחלות הרקע).

** התוכן נבדק ואושר ע”י דר’ מיכאל יונש, קרדיולוג בכיר, מנהל שרות מחלות לב מבניות, מומחה בצנתורי לב בבית החולים קפלן, כמו כן דר’ יונש הינו מרצה בכיר באוניברסיטה העברית בתחומי הקרדיולוגיה הפולשנית וצנתור עורקי הלב.**